Ako jedna z významných slovenských expertiek máte široký klinický a vedecký záber. Ako sa v priebehu rokov menilo vaše zameranie a ktoré oblasti kardiológie vás v súčasnosti najviac zaujímajú?
V medicíne som začala pracovať v širokom internistickom kontexte. Keď som potom prišla do Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, smerovalo moje zameranie do problematiky srdcového zlyhávania a transplantácie. Stala som sa primárkou oddelenia, ale keďže srdcové zlyhávanie je syndróm, ktorý má množstvo vzťahov s inými oblasťami kardiológie, začali sme sa venovať aj problematikám, ako sú kardiomyopatie, pokročilá koronárna choroba, pľúcna hypertenzia.
Začali sme budovať Kardiologickú kliniku, ktorá má podstatne širšie zameranie a tiež program, ktorý súvisí s transplantáciami, či srdcovým zlyhávaním.
Slovensko patrí ku krajinám Európy s najvyšším počtom odvrátiteľných úmrtí, pričom za viac ako polovicou z nich stoja kardiovaskulárne ochorenia. Aké systémové opatrenia by pomohli tento stav zmeniť?
Posledné roky stále počúvame o odvrátiteľných úmrtiach, ale keď sa na to pozriete hlbšie, sú to dve kategórie. Odvrátiteľné úmrtia sú predčasné úmrtia, ku ktorým by nemalo dôjsť, ak je zavedená včasná a účinná zdravotná starostlivosť spolu s primárnou prevenciou. Tieto úmrtia možno rozdeliť na preventabilné prostredníctvom opatrení verejného zdravia a zmien životného štýlu a liečiteľné, ktorým by sa dalo predísť včasnou a účinnou lekárskou starostlivosťou. Odvrátiteľná úmrtnosť sa používa ako ukazovateľ na meranie potenciálneho vplyvu zdravotníckych systémov na zdravie populácie. Definícia tiež hovorí, že odvrátiteľné je úmrtie, ktoré nastane pred 75. rokom života.
Keď už pacient dostane infarkt (takže prevetívne opatrenia boli nedostatočné), najskôr sa sústreďujeme na riešenie akútnej situácie. Následne treba nastaviť ďalšiu starostlivosť tak, aby pacient nedostal nový infarkt alebo inú komplikáciu.
Spomenuli ste rizikové faktory. Za kardiovaskulárnymi ochoreniami však nestojí iba nezdravá strava, pitie alkoholu, fajčenie, či sedavý typ života. Predispozície na kardiovaskulárne ochorenia sú podmienené aj geneticky.
Určite sú a to pravdepodobne netreba ľuďom vysvetľovať. Vedia, že keď mali v rodine celú sériu úmrtí alebo výskytu infarktu myokardu, sú vo väčšom riziku ako ľudia, u ktorých v rodine nemal nikto v mladšom veku infarkt.
Máme tiež podstatne viac informácií a výskumov, ktoré ukazujú, aké komponenty metabolizmu stoja za týmto empirickým pozorovaním. Ak hovoríme o dedičnej predispozícii, sú to dominantné faktory v oblasti metabolizmu tukov. V poslednej dobe sa ukazuje, že významný genetický faktor pre predčasné infarkty je zvýšená hladina lipoproteínu a (LPa), čo je špeciálna tuková častica vyskytujúca sa v krvi. Pacienti s vysokými hladinami lipoproteínu, ale aj inými, napríklad takzvaného zlého LDL cholesterolu, sú disponovaní k predčasným infarktom myokardu alebo skorším akútnym kardiovaskulárnym príhodám.
Ľuďom, ktorí už majú diagnostikované kardiovaskulárne ochorenie, sa výrazne skracuje doba dožitia. Ako je možné zabezpečiť im čo najdlhší život pri zachovaní jeho dobrej kvality?
Veľmi zjednodušená odpoveď je, že každá strana tohto vzťahu - teda lekár, pacient a regulátor či platca (ministerstvo zdravotníctva a poisťovne), musí dokonale zohrať svoju partiu.
Lekár má urobiť všetko pre to, aby pacienta liečil podľa medicíny dôkazov a štandardných postupov, ale súčasne individuálne so zámerom zohľadniť všetky individuálne aspekty daného pacienta. Pacient sa má prispôsobiť svojmu novému životnému stavu a je v jeho najlepšom záujme, aby počúval rady lekára. Ministerstvo zdravotníctva a platcovia zdravotnej starostlivosti – poisťovne, musia zase vytvoriť dokonalé podmienky na to, aby sa pacient k opatreniam, ktoré mu lekár navrhne, dostal v správnom rozsahu a v správnom čase. V každom bode tohto trojuholníka sú však významné rezervy.
Dáta Slovenskej kardiologickej spoločnosti (SKS) z roku 2020 hovoria, že sa na Slovensku podarilo znížiť nemocničnú úmrtnosť po infarkte myokardu. Problém však stále predstavuje skutočnosť, že 10 percent pacientov zomiera do roka od prepustenia z nemocnice.
Áno, významne sa podarilo znížiť nemocničnú úmrtnosť s infarktom. Koncom 90. rokov sa pohybovala niekde okolo 15 percent. Teraz sa pohybuje okolo piatich percent u pacientov, ktorí sú liečení v kardiocentrách, čo je asi 9 z 10 pacientov s infarktom. Nemocničná úmrtnosť za posledných 30 rokov významne klesla vďaka vybudovaniu kardiocentier a systému, ako sa pacienti do kardiocentier dostávajú.
Keď však pacienta z nemocnice prepustíme, mortalita do jedného roka sa pohybuje medzi 8 až 10 percent, čo je významne viac ako je priemer v EÚ.
Prečo je posthospitalizačná starostlivosť na Slovensku slabým miestom?
Identifikovali sme dve príčiny. Prvou je tá, že pacient dostane na začiatku vysoko špecializovanú a kvalitnú hospitalizačnú starostlivosť, potom sa mu dá do ruky prepúšťacia správa a povie sa mu, nech sa páči, choďte si hľadať lekára. My však vieme, že sieť kardiológov a lekárov špecialistov, ktorí sa o tohto pacienta majú postarať, nie je taká, aby ho dokázala okamžite absorbovať.
Druhá skutočnosť je, že podľa odporúčania štandardných postupov má byť pacient po infarkte myokardu začlenený do sekundárne preventívneho rehabilitačného programu. Väčšinou pozostáva z niekoľkých týždňov kardiovaskulárnej rehabilitácie. Pacienti chodia šesť týždňov dvakrát do týždňa trénovať a k tomu dostanú edukáciu a ďalšiu kontrolu rizikových faktorov. Tento systém na Slovensku absentuje.
Keď sme sa snažili identifikovať, kde sústrediť starostlivosť, aby sme mieru mortality pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu, po prepustení z nemocnice znížili, vychádzali sme práve z týchto dvoch skutočností. Tak vznikol pilotný projekt IMPAKS, zameriavajúci sa na intenzifikovanú ambulantnú štandardizovanú starostlivosť o pacientov po infarkte myokardu. Nositeľom projektu je Slovenská kardiologická spoločnosť v spolupráci s ministerstvom zdravotníctva, pacientskou organizáciou Únia pre zdravšie srdce a spoločnosťou Novartis, v neposlednom rade s podporou vedenia zapojených všetkých troch Ústavov srdcových chorôb a Kardiocentra v Prešove.
Inšpirovali ste sa pri tomto projekte krajinami, kde to tak funguje?
Nie celkom. Projekt reflektuje unikátne slovenské reálie. Máme výbornú akútnu starostlivosť, ale chýba následná flexibilná špecializovaná ambulantná starostlivosť, absentuje prítomnosť kardiovaskulárnych rehabilitačných programov. Vieme čo funguje, len musíme vytvoriť rámcové prostredie, aby sme to dostali k ľuďom.
Ako teda projekt IMPAKS adresuje tento problém?
V bežnom postupe ide väčšina pacientov prepustených z nemocnice akoby „do džungle“ – začnú telefonovať do náhodných kardiologických ambulancií, pýtajú sa kto ich môže prijať, kto im predpíše lieky. Narážajú na bariéry. Aj pacient, ktorý má šťastie, dostane termín u ambulantného poskytovateľa najskôr o štyri až šesť týždňov – v závislosti od regiónu. A poisťovňa uhradí ambulantné vyšetrenie len dvakrát ročne, bez ohľadu na to či ide o pohospitalizačnú alebo chronickú starostlivosť.
Pacient však potrebuje intenzifikáciu starostlivosti a poradenstvo v prvom roku častejšie ako raz za šesť mesiacov. Pilotný program poskytol systém takzvanej prechodovej starostlivosti alebo ak chcete “intenzifikovanej” ambulantnej starostlivosti.
Vyhradili sme kapacity na to, aby kardiocentrum pacientovi po ošetrení akútnej príhody povedalo: „My sa o vás v prvom roku od infarktu postaráme, nemusíte nikam telefonovať. Tu máte termín prvej kontroly o mesiac a nasledujúci rok sa budeme o vás ambulantným spôsobom starať. Využijeme to, aby sme vám pomohli, dostali pod kontrolu vaše rizikové faktory, zistili, či nie sú nejaké iné okolnosti ochorenia, ktoré treba ešte doliečiť a postarali sa aj o to, aby ste dostali to, čo sme vám odporučili.“ Ide o premostenie k bežnej chronickej starostlivosti.
V skratke, štandardná starostlivosť je prepustenie z nemocnice „do rutinnej starostlivosti“ s kontrolou dvakrát ročne a pri IMPAKSe je to kontrola štyrikrát ročne v kardiocentre so špeciálnym zázemím.
Ako ste naznačili, v niektorých regiónoch je problém dostať sa včas k ambulantnému kardiológovi. V programe ste riešili túto nerovnosť tak, že ste sa o pacientov starali priamo vy v kardiocentrách?
Áno, ale nie je to len izolovaný problém nedostatku kardiológov. Ide o to, že sa týmto intenzifikovaným ambulantným manažmentom snažíme nahradiť aj absentujúce programy kardiovaskulárnej rehabilitácie. To, čo inde je, ale na Slovensku nie. Jednak je to nedostatok špecialistov, čo je dosť regionálne podmienené, a tiež chýba intenzifikovaná ambulantná starostlivosť.
Niektoré ciele v kontrole rizikových faktorov nemôžu počkať polroka. Pacient nemôže byť vyšetrený dva mesiace po infarkte, dostať lieky a znovu sa ukázať o polroka. Treba mu robiť kontroly a v prípade potreby modifikovať liečbu.
Myslíme si, že táto intenzifikovaná starostlivosť povedie k dvom veciam. Predovšetkým by však mala priniesť zníženie rehospitalizácií z kardiovaskulárnych príčin. Druhou je redukcia mortality, čo však vyžaduje dlhšie sledovanie. Ďalším, takzvaným mäkkým ukazovateľom z nášho pohľadu je lepšia kontrola rizikových faktorov.
Máte už nejaké dáta, ktoré by ste nám mohli sprostredkovať?
V programe sme mali okolo 1140 pacientov a máme veľmi zaujímavé dáta o tom, ako vyzerajú naši pacienti, ktorí mali infarkt v porovnaní so západoeurópskymi. Sú v priemere o sedem rokov mladší a je medzi nimi oveľa viac fajčiarov a hypertonikov (pacientov so zvýšeným krvným tlakom).
V severnej alebo západnej Európe má pacient s týmto typom infarktu v priemere 69 rokov, u nás má v priemere 62 rokov. Viac hypertonikov znamená, že je u nás väčší výskyt hypertenzie alebo nie je dostatočne liečená. A na západe je to 20 percent fajčiarov, zatiaľ čo u nás 50 percent.
U 40 percent pacientov zapojených v projekte IMPAKS dosahujeme dokonale kontrolovanú hladinu tukov v krvi, pričom v prípade bežnej starostlivosti sa to dosahuje iba u približne päť percent z nich.
Podobne dosahujeme u 60 percent pacientov dokonalú kontrolu vysokého krvného tlaku. V bežnej starostlivosti je to niekde okolo 30 - 40 percent. Rovnako, z pôvodných 50 percent poklesol počet fajčiarov na 10 percent. Presnejšie dáta o úmrtnosti a hospitalizáciách ešte zbierame. Vieme však povedať, že každá jedna rehospitalizácia, ktorej zabránime, výrazne predĺži život pacientovi a zároveň ušetrí tisíce eur v zdravotnom systéme.
Pilotný program ste spustili v štyroch najväčších ústavoch srdcovo-cievnych chorôb. Existuje plán na jeho rozšírenie alebo pokračovanie?
Predstava je taká, že dáta dozbierame, vyhodnotíme a odprezentujeme ministerstvu a poisťovniam. Veríme, že ich presvedčíme, aby takýto program podporili naprieč všetkými kardiocentrami a kardiologickými ambulanciami. To znamená, že sa v prvom roku po infarkte nebudú hradiť dve kontroly, ale štyri. Minimálny obsah ambulantného vyšetrenia bude definovaný špeciálnym protokolom. Zároveň by mali byť tieto kontroly hradené vo významnejšej úhrade za výkon.
Musí to byť vymyslené tak, aby to bolo zaujímavé pre všetky strany - pre pacienta, poskytovateľa, ale aj pre poisťovňu. Keď ukážeme, že sme znížili potrebu rehospitalizácií, je to pre systém zaujímavá úspora. Prospech z takéhoto systému nakoniec môžu mať všetky tri strany, predovšetkým však slovenskí pacienti.
Tento článok bol podporený spoločnosťou Novartis Slovakia s.r.o., Žižkova 22B Bratislava 811 02, IČO: 36 723 304
Content ID: FA-11525930, vypracované 10/2025.
